Tıp biliminin acıyla ilgili anlatacakları olabildiğince sınırlı. Onu anlamak için tarihe, felsefeye, sanata ve bu disiplinlerin bize sunacağı kültürel araçlara ihtiyacımız var.
Acı ya da ağrı, evrensel anlamda ortak özellikler taşıyan bir deneyim değildir. İnsan acısının kendine özgü bir geçmişi vardır ve bu geçmiş bir periyottan başka bir periyoda, bir mekândan başka bir mekâna farklılık gösterir. Acı deneyiminin nasıl bir tarihsel süreçten geçtiğinin incelenmesiyse insanın bu deneyime ilişkin – ölçme, geçerli addetme ya da yok sayma gibi – yaklaşımlarının özünde yatan politikayı ortaya çıkarır.
Acıyı dile getirmek için antik çağlardan beri kullanılan dil, fiziksel ve duygusal olanı bir araya getirir. Eski Yunanca, Latince, Arapça, Urduca, Hint ve Çin dillerinin yanı sıra İngilizce ve diğer Avrupa dillerinde de keder, ıstırap, umutsuzluk ve üzüntü fiziksel acıyla örtüşür. “Acı çekiyorum” ifadesi binlerce yıldır fiziksel olduğu kadar duygusal bir iddiadır. Bu semantik örtüşme tutarlı olsa da kesinlik arz eden bir kavramsallaştırma, ὀδύvη’den (odúnē, Eski Yunanca) dolor’a (Latince), waja’ya (Arapça), dard’a (Farsça, Urduca) ve tòng’a (Çince) kadar olağanüstü bir çeşitlilik gösterir. Dahası, anlatılamayanın ikonografisi zengin bir geçmişe sahiptir: sözle dile getirilemeyen acı temsillerle ifade edilir ve deneyimin nasıl aktarıldığının tarihsel olarak belgelenmesi, bir yandan duygusal olanla fiziksel olanın bir araya geldiği uzun tarihi gözler önüne sererken öte yandan yaşanan deneyimin nasıl bir çeşitlilik gösterdiğini ortaya çıkarır. Fakat karşılığında şöyle bir durum yaratır: günümüzdeki acı deneyimi örtük bir biçimde doğal olmaktan uzaklaşıp yerleşik hale gelir ve iki yüz yıllık modern tıp uzmanlığı kesintiye uğrar.
Mesela Eski Yunancadaki keder kavramını ele alalım: ἄχεος (ákheos). Bu kelime hem İlyada’da keder ya da kalbi sıkan şeyler söz konusu olduğunda kullanılır hem de Yunancada acıyı ya da ıstırabı karşılayan onlarca kelimeden biridir. “Ákheos,” Akhilleus’un ilişkilendirildiği onlarca farklı duygu durumuna rağmen, onun isminde vücut bulan kederin karşılığı ve şiddet içeren eylemlerinin meşruiyetinin dayanağıdır. Pekâlâ bu saptamalara Akhilleus’un kurgusal bir karakter, çektiği acının da edebi bir acının temsili olduğu savıyla karşı çıkılabilir. Ancak yine de kabul etmemiz gereken, İlyada’nın yüzyıllardır erdem, inanç, savaş ve ritüeller hakkındaki fikir ve pratiklerin çerçevesini çizdiği ve kendi kendini inşa eden klasik dönem Yunan toplumunu esaslı bir biçimde şekillendirdiği. Yunanlar, acı çekmeyi de ıstırabı da İlyada’dan öğrendiler.
Zaman içerisinde hikâyeler korundu ancak acıya dair pratikler değişime uğradı. İlyada’da Akhilleus, arkadaşı ve yoldaşı (belki de sevgilisi) olan Patroklos’un ölümünü öğrendiğinde keder içinde feryat ederek kendini yere atar ve saçlarını yolmaya başlar. Nihayet göz yaşları içinde ayağa kalktığında yavrusu öldürülmüş bir aslan kadar acı içindedir. Hissettiği acı hızla öfkeye (χόλος, khólos) döner ve yüzünü intikama çevirir.
Fakat bu demek değildir ki, İlyada’nın erdemleri sorgusuz sualsiz kabul edilsin. Platon zamanında anlatı her bakımdan sorgulanmaya başlar. Yazıya geçirildikten yaklaşık üç yüz yıl sonraya, M.Ö.460 yılına ait bir volüt-kraterde (şarap ve suyun karıştırıldığı büyük, destekli kap) Akhilleus, Patroklos’un bedenine sarılmış göz yaşı döken bir figür değildir. Bunun yerine peçeyle örtülü vaziyette tek başına tasvir edilmiştir – sadece başının üst kısmını ve topuğunu açıkta bırakan, kefenvari bir kumaşa sarınmıştır.
Douglas Cairns’in araştırmalarına göre antik Yunan kültüründe örtünme, göz yaşlarını ve kederi saklamaya hizmet eden önemli bir teşhir kuralıydı. Yakın bir tarihte bu tarz sahnelerin – gözyaşlarının sergilenmesi sosyal normlarla çatıştığından – klasik Atina’da kabul gören pratiklere uygun olarak yeniden tasarlandığı anlaşıldı. Dışa vurulan kederin beraberinde getirdiği kırılganlık peçenin ardına saklanıyordu ki, acı çeken kişi olası bir statü kaybından, onu izleyen kişilerse ıstırap veren görüntülerden korunsun. Peçe kederin, saklanmasına hizmet ettiği acının sembolüydü. Böylelikle sanatçılar M.Ö.5. yüzyıl senaryolarına üç yüz yıl öncesinin epik şiirinden daha büyük bir sadakat gösterdiler ve izleyiciyi (daha doğrusu eşyanın sahibini ya da onu kullananı) histerik bir keder gösterisinden kurtardılar. Akhilleus’un çektiği ıstırabı bireysel ve toplumsal olarak ele almak giderek daha güç hale geldiğinden peçe, kelimeler ve yüzdeki dışavurum olmaksızın “Ben acı içindeyim” demenin etkileyici bir yolu haline geldi.
Norveçli sanatçı Edvard Munch, boş bir suratın ve suskunluğun nasıl bir potansiyele sahip olduğunu farklı bir çağda ortaya koydu. Kendi acı(lı) siması, dile getirilemeyen ancak yine de ifade edilebilir ve öğrenilebilir olan duygusal acının başka bir alametiydi. Søren Kierkegaard’ın kaygı, keder ve yoksullukla örülü Danimarka felsefesinden beslenip intihar düşüncelerine saplanan Munch, Fortvilelse’de, Norveççenin umutsuzluk ve aşırı yoğun bir kederi ifade etmek üzere kullanılan bu tek kelimesinde kaybolmuştu.
Bu acı dolu duruş, Çığlık (1893) da dahil olmak üzere pek çok yapıtının ilham kaynağıydı fakat hepsinin temelinde, Fortvilelse (1892) isimli yapıtının eskizlerine not ettiği (buraya çağdaşı şair Eirill Falck’ın çevirisiyle aktardığımız) tek bir deneyim vardı:
Beraberimde iki arkadaş –
yol boyunca yürüdüm
güneş battı aniden
gökyüzü kanla lekelendi
ve bir rüzgâr sağanağı gibi hissettim
kalbin en derininden gelen soğurucu kederi.
Durdum – çite yaslandım
ölüm kadar yorgun
mavi siyah fiyortların üzerine eğildim ve şehir
kan damlayan bulutlarla örüldü
{…} tüten kan
{…} Arkadaşlarım yürüdü
Ama ben durdum – göğsümde açık bir yara
endişeyle titreyerek
ve hissettim, doğanın beni paramparça eden
o bitimsiz çığlığını.
Munch bu sözlerle fiziksel ve hümoral acı deneyimini – kalbinin derinliklerinde hissettiği melankoliyi – gökyüzünün kanadığı ve doğanın feryat ettiği bir dünyanın acısına, işitilebilir değil ama sezilebilir bir acıya dönüştürür. Munch’un kendi acısını tarif etmede yaşadığı kifayetsizlik, şiirine sildiği satırlarla yansır. Kelimelerin tamamı nihai resimle birlikte bertaraf edilecek olsa da şahsen ve fiziken vücut bulan acının kazıntısı resme sirayet eder. Fortvilelse’de çite yaslanan figürün yüzünde ayırt edici bir özellik bulunmaz – fakat ifadeden yoksun değildir, sadece yüzün yerinde hiçbir şey yoktur: maske geçirilmemiş, adeta silinmiştir. Acı, gökyüzüne işlenmiştir. Figür açısından tarifsiz bir acı söz konusuysa onu görmek için gökyüzüne bakmak yeterlidir. Bu denli derin bir ıstırap acıyı her yere yerleştirir. Nihayetinde Munch’un acı lisanı boya, acıyı ifade etmek üzere kullandığı kavramlarsa birer kanıttı. Mesela melankoli ve endişeyi tasvir etmek üzere kullandığı yaralı şehirler ve kanlı gökyüzü tasvirleri onun acı lisanında yerleşiktir ama bu bilgiye erişim, kültürel bilgi gerektirir.
Tıpkı Munch’un resimlerindeki acı dili gibi çağdaş dönemin dilini karşılaştırmak için de farklı türde bilgiler gerekir. Örneğin 19 yaşında tecavüze uğrayan ve yaşadığı travmayı aktarabilmek için kendine özgü bir dil kullanan Lady Gaga’nın (Stefani Germanotta) sözlerini düşünün; onu acı lisanını kavramamız ancak geçmişindeki bu bilgiyle mümkün. 2021 yılında Apple TV+ için verdiği olağanüstü röportajda “kendi bedenini hissetmemeye başlamadan” evvel duyumsadığı “aşırı yoğun ve yorucu acıdan” bahsetti. Duygusal acının onun bedenindeki bu fizyolojik tezahürü, doktorların çok sayıda tarama yapmasına yol açmıştı: “MRI ve farklı farklı bir sürü görüntüleme tekniği – hiçbir şey bulamadılar.” Zira gösterdiği fiziksel semptomların tamamı aslında tecavüzden kaynaklanıyordu ve Lady Gaga bu durumu, “Vücudunuz hatırlıyor,” sözleriyle özetledi. “Tecavüzden sonra ne hissediyorsam acı çektiğimde de onu hissediyordum. Bu, birkaç yıl boyunca süren ve tetiklenmenin fiziksel acıyla birlikte temel duygularla karakterize olan duygusal acıyı da getirdiği, dehşet verici psikotik bir kırılmaydı.”
Günümüzde acının bu türleri hem kültürel anlamda hem de medikal olarak kabul görüyor. Sinirsel uyaranlar neticesinde oluşan ağrı algısıyla – acının duygusal algıya indirgenmesiyle – hiçbir ilgileri yok ama öylesine karmaşık bir dinamiğe sahipler ki, bir şekilde bedenle, zihinle ve içinde oldukları dünyayla ilgililer. O yüzden Lady Gaga’nın kendi acısını tarif etmek için kullandığı ve günümüzde giderek yaygınlaşan ifadelere (mental sağlık, psikotik kırılma, tetiklenme ve görüntüleme tekniği gibi) dikkat etmek gerek, zira bunlar belli bir acı deneyimini herkes bakımından kabul edilebilir kılan kültürel bir senaryonun parçasıdırlar.
Bu tarz anlatılar epistemolojik ve kültürel bir kargaşayı temsil eder. Tıp uzmanlarının 19. ve 20. yüzyıllarda yaptığı çalışmalar, acının işleyiş mekanizmasını nesnelleştirmeye odaklandı. Asıl maksat ırk, cinsiyet, yaş, sınıf ve tür bakımından mevcut medeniyet varsayımının mantığıyla eşleşebilecek mekanik bir açıklama bulmaktı ve bu yüzden yaralanma ya da hastalık dolayısıyla ortaya çıkan fiziksel acı, mental düzensizliklerin yol açtığı acıdan izole edildi. Dolayısıyla ağrı duyarlılığının ölçütü olarak yetişkin beyaz erkeğin yüzü ve cildi alındı. Kadınlar, bebekler, Yahudiler, Afrika kökenli Amerikalılar ve araştırmaya konu olan ülkedeki yerli halklar bu kıstasa göre sınıflandırıldı. Yetişkin beyaz erkek dışında kalan herkes ya aşırı duyarlı kabul edildi ya da duyarsız. Aşırı duyarlı olan gruplar şikâyet edenlerdi; acıyı olması gerekenle orantısız bir şekilde dışa vuranlar. Duyarsız olanlarsa vahşi bir hayvan kadar acımasızdı ve bunlar, ceza hukuku alanındaki araştırmalarıyla tanınan Cesare Lombroso tarafından suçlulukla ilişkilendirildi.
Bu fikrin, yani duyumdan yola çıkarak toplumsal sınıflar oluşturma girişiminin temelinde acının salt fiziksel bir fenomen, periferik sinirlerle beyin arasındaki ilişkiyi ifade eden fiziksel bir olgu olduğu iddiası yatar. 20. Yüzyılın büyük bir bölümünde Batılı tıp uzmanları çalışmalarını, acı deneyiminin yoğunluk ölçeğine göre kategorize edilebileceği şeklindeki hatalı fikre dayandırdılar. Uyaran ne kadar şiddetliyse acı da o kadar şiddetliydi. Yara ne kadar ciddiyse acı da o kadar ciddiydi. Bu, hiçbir temeli bulunmamasına rağmen görünüşte kabul gören korelasyonlardan biriydi. Fakat harp malullerinin geniş ölçekli savaş deneyimleri doktorlara öyle zengin bir ampirik bilgi birikimi sağladı ki, acıyla hasar arasındaki uygunsuz bağ kesintiye uğradı. Büyük yaralar, her zaman düşünüldüğü kadar acı vermiyordu.
Bu gizemler araştırmacıları sinirsel iletimin dinamikleri üzerinde çalışma yapmaya yöneltti: aktarım sadece çevreden merkeze doğru tek yönlü değil, aynı zamanda merkezden çevreye doğruydu. Duyusal bir uyaranın kişiye hissettirdikleri subjektif değerlendirmeye bağlıydı ve bu değerlendirme bireyin kişisel deneyimine, yaraya ne denli odaklanıldığına, yaralanma anındaki ve sonrasındaki koşullara (tehlike, korku, güven, güvence) ve acıyı ifade etmek için kullanılan kültürel repertuvara göre değişiyordu. Söz konusu dinamikler 1960’lı yıllarda kapı kontrol teorisi adı verilen yenilikçi bir model üzerinden anlaşılmaya başlanmış olsa da, elektroniğe ilişkin metaforlar acı problemini çözmek için yeterli değildi. Fiziksel acı deneyiminin çeşitliliğini izah edebilen bu teori, lezyon olmamasına rağmen niçin acı duyulduğu ya da ağrı hissedildiği meselesini açıklayamadı. Bütün bunlara ek olarak bir de kronik ağrılar vardı ki, nörolojik araştırmalar süregelen bu ağrılar konusunda çözüm üretemiyordu.
Aslında acının öngörülmez olduğuna dair mantıksal bir gidişat oluşabilir ve akabinde deneyimin değişkenliği, multidisipliner bir kabulü ortaya çıkarabilirdi ama mevcut önermeler, yani biyolojik açıdan evrensel bir acı çekme sürecinin bulunduğu ve dolayısıyla acının ciltten ya da yüzden okunabileceği fikirleri çekiciliğini korumaya devam etti. Yüzdeki ve ciltteki kas sisteminin içsel uyaranlar vasıtasıyla acıyı mutlak biçimde temsil ettiği düşüncesine dayanan bu önermeler kökenini 17. Yüzyıldan almasına rağmen günümüzde hâlâ geçerli kabul ediliyor ve araştırmacılar, farelerden insanlara kadar acının suretini bulmaya uğraşıyorlar.
Diğer duyguların insan yüzüne olan yansıması ne kadar sabitse acınınki de o kadar sabittir. Yüz, kimi zaman gülümseyen, kimi zaman çığlık atan kimi zamansa dişlerini sıkan bir insanın suretini çerçeveler. Munch’un Fortvilelse’deki tasvirine bakılırsa yüz, tek başına hiçbir şeyin göstergesi değildir. 1970’li yıllarda bir dönüş oldu ve biyolojik işleyişle psikolojik eğilim ve sosyo-kültürel durumları bir araya getiren biyopsikososyal acı anlayışı ortaya çıktı. Fakat akademinin disipliner mantığı acı ve ağrı araştırmalarını farklı (ve birbirine kapalı) alanlarda yürütmeye devam etti. Yine aynı dönemde bir grup doktor, disiplinlerarası tutarlı bir taksonomi eksikliğini gidermek için resmi bir ağrı tanımı hazırladı ancak ağrı kaynaklı acının hasarla olan ilişkisini korudu.
Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği’nin de yapı taşı olan tanım şu şekildeydi: ağrı, gerçek ya da potansiyel doku hasarından kaynaklanan yahut böyle tanımlanan hoş olmayan bir duyu ve duygusal deneyimdir. Ağrı araştırmalarının merkezinde yer alan ve sinirsel uyarıma bağlı acı kavramıyla birebir örtüşen doku hasarında bu denli ısrarcı olunması, lezyona bağlı olmayan duygusal acıyı ve kronik ağrıları kapsam dışı bıraktı. İnsanın çağlar boyunca yaşadığı duygusal acı deneyimi, bir anda literatürden silinmiş gibiydi. Bu tür acıların araştırma dışı bırakılması ancak acıyı ifade etmek üzere kullanılan terimlerin fizyolojik temellerle sınırlandırılması (Eski Yunancada travma, yara -τρῶμᾰ- anlamına gelir) biyopsikososyal modelin başarılı olma olasılığını azalttı. Nihayetinde Temmuz 2020 tarihinde IASP kendi ağrı literatüründe revizyona gitti ve ağrı tanımına aşağıdaki nitelikleri ekledi:
- Ağrı her zaman biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerden değişen derecelerde etkilenen öznel bir deneyimdir.
- Ağrı ve nosisepsiyon (duyusal uyarana bağlı acı ve ağrı) farklı fenomenlerdir: ağrı deneyimi yalnızca duyusal aktiviteye indirgenemez.
- Bireylerin ağrı/acı idraki, kendi yaşam deneyimleri ve yaşam pratikleriyle bağlantılıdır.
- Kişi tarafından yapılan acı/ağrı tanımı ciddiye alınmalı ve bu tanıma saygı duyulmalıdır.
- Ağrı, uyum sağlayıcı roller (adaptif) üstlendiğinde bile işlevsellik, sosyal ve psikolojik refah üzerinde olumsuz etkiler doğurabilir.
- Sözlü ifade ağrıyı tasvir etmek üzere başvurulan davranış biçimlerinden biridir; iletişim kuramaması insanın ya da insan olmayan bir hayvanın acı/ağrı çekme olasılığını ortadan kaldırmaz.
Revizyonlar acının/ağrının sadece nasıl ele alındığıyla ilgili değil, aynı zamanda nasıl araştırıldığıyla ilgili radikal bir değişim önerdi. Mutlak surette kişisel bir deneyim oluşu onu nesnelleştirme girişimiyle çelişir; resmi olarak nosisepsiyondan ayrılması lezyon içermeyen bütün acı/ağrı türlerinin (duygusal acı, bazı kronik ağrılar ve sosyal acılar) tıbbın ilgi alanına girdiği anlamına gelir; ağrı ve acının öğrenilebilir kavramlar olarak kabulü, kim tarafından nasıl öğretildiği ya da bu kavramsal eğitimin çerçevesinin kimin tarafından nasıl çizildiği sorularını gündeme getirir; ağrı ve acı konusunda kişinin öznel anlatımının ciddiye alınması, tıbbi doğrulama bakımından – hastanın sesini inkâr pahasına bile olsa – ölçmeye dayalı medikal tanı cihazlarına başvurma zorunluluğunu ortadan kaldırır; ağrının adaptifliğinin (evrimdeki amacının) mutlak görülmemesi, yol açtığı sosyal ve psikolojik neticelerin ciddiye alınması gerektiği anlamına gelir; ve nihayetinde ağrı ya da acıyı tarif etmek üzere kullanılacak evrensel bir dilin, başka bir deyişle sabit bir gösterenin olmaması, kelimelerin ötesine geçilerek başka şekillerde ifade edilebildiği bir dünyanın kapısını aralar.
Keder, yalnızlık, depresyon, psikolojik travma gibi duygusal acılardan, uzun süreli kronik ağrılardan ve kronik yorgunluk sendromu gibi gizemli acılardan muzdarip milyonlarca kişinin perspektifinden bakıldığında bütün bunlar sevindirici birer haber. Üstelik hem tıp biliminin hem de klinik araştırmaların dışında kalan ağrı araştırmacıları için de ciddi bir fırsat. Öznel olana ve kavramsal öğrenmeye yapılan bu dönüşün, fiziksel hasarla acı arasındaki bağın mutlak olmadığı kabulüyle birleşmesi, tıp biliminin artık beşeri bilimlere taşabileceği anlamına gelir. Bilhassa da farklı zaman ve mekândaki acı deneyimlerini araştıran tarihçilere hitap eder. Şahsen bir ağrı tarihçisi olarak acının ve ağrının multidisipliner bir mesele olduğu savını ciddiye alıyorum. Zira hiçbir disiplin, sahip olduğu araçlarla onu tek başına çözemez. Tıbbın ağrı çalışmaları konusundaki yönelimini değiştirmesi, artık tarih gibi disiplinlerin tıp tarafından ağrıyla ilgili bilginin asli bir üretici olarak kabulünü gerektiriyor.
Ağrı ve acı konusunda sahip olduğumuz tarihsel bilgi birikimi oldukça faydalı sonuçlar doğurma potansiyeline sahip. Ağrı çalışmalarıyla kurulacak bilinçli bir ilişki, IASP’nin kriterlerinde tarih yazımına dayalı bir revizyonun yolunu açar. Acı çektiğini söyleyen bir insanın ifadesinin tıp tarafından gerçek bir acı olarak kabul edildiği noktada arşivler birbirinden olabildiğince farklı deneyimlerle dolup taşar. Tıp, geçmişte onaylamadığı bazı durumları artık onaylayabilir. Fakat bunu yapmak için ağrı ve acıyla ilgili yerleşik kavramların ötesine geçilmesi, en azından şu çağda insanların yüzlerine bakarak acıyla ilgili bir kanıt aramaktan vazgeçilmesi gerekir. IASP’nin acıyı öğrenilebilir bir kavram olarak kabul etmesi maalesef tıbbi deneyimle karşı karşıya gelen ve ister kırık bir bacağın ya da kırık bir kalbin ağrısını çeken isterse kelimenin tam anlamıyla tıpta çare arayan bir “hasta” olan kişinin, oradaki güç dinamiklerini kolayca görebileceği anlamına gelmiyor.
Terapötik süreçlerin kendilerine özgü bir atalet biçimi olur. Hastalar ve tıp otoriteleri acı konusunda izlenecek yolu ve onunla nasıl müzakere edileceğini (aynı zamanda bu acının sebebi olan) görünmez kültürel senaryolar üzerinden okurlar. Teşhis ve tanı politikaları, reçete mantığı, tıbbi onay ve retlerin arkasındaki kültürel doku – tüm bunlar, acı çeken kişiyle onun karşılaştığı kişiler (doktor, arkadaş ya da bir yabancı) arasındaki etkileşimde saklı durur. Dolayısıyla onaylanmayan acı ve ağrının, bu tarz karşılaşmalarda devreye giren sosyokültürel dinamikler üzerinden tarihsel bir bağlama oturtulması hem hastayla tıbbi otorite arasındaki ilişkinin anlaşılmasını hem de acı ve ağrının politikasını anlamamızı sağlar.
